¿Qué es el estado de observación y cómo afecta a quienes tienen Medicare?

¿Qué es el estado de observación y por qué es importante?

El lunes por la mañana me esperaba un mensaje de voz de Robert, un antiguo cliente.

“Diane, estoy en pánico. Mi esposa está en el hospital, sometida a una cirugía de reemplazo de cadera. Una persona del hospital me dio un formulario para firmar sobre atención en observación. No sé qué significa ni si tendrá algún impacto en su estancia en el hospital”.

La esposa de Robert estaba en una cama de hospital, visitando a los médicos del hospital y recibiendo atención del personal del hospital. Sin embargo, lo que Robert no sabía es que ella no está internada. Ella se encuentra en estado de observación. Y eso puede tener un gran impacto.

Es posible que muchos beneficiarios de Medicare, como Robert, no estén familiarizados con el estado de observación. Estas son algunas de sus preguntas que necesitan respuesta.

El Proyecto de Utilización y Costos de la Atención Médica definió el estado de observación como una “clasificación administrativa de pacientes atendidos en salas de emergencia de hospitales o clínicas ambulatorias que tienen condiciones inestables o inciertas potencialmente lo suficientemente graves como para justificar una observación estrecha, pero generalmente no tan graves como para justificar el ingreso al hospital. Estos pacientes pueden ser colocados en camas generalmente por menos de 24 horas sin admisión formal al hospital”.

En otras palabras, el estado de observación es una forma de monitorear, en un entorno hospitalario, a un paciente cuyo estado es incierto. El médico necesita más tiempo para determinar si admite al paciente o le da el alta para seguimiento como paciente ambulatorio. Por ejemplo, un paciente acude a urgencias con dolor en el pecho y dificultad para respirar. Es trasladada a una cama de hospital en estado de observación.

También se está volviendo común para procedimientos con una descarga rápida, como los reemplazos de cadera y rodilla.

Medicare dice que esta es una decisión médica compleja basada en el criterio de su médico y su necesidad de atención hospitalaria médicamente necesaria.

Generalmente, la admisión es apropiada si una persona necesita dos o más medianoches de atención hospitalaria médicamente necesaria. Pero su médico debe ordenar dicha admisión y el hospital debe admitirlo formalmente para que pueda convertirse en paciente hospitalizado.

1. Los costos.

Una admisión hospitalaria real se incluye en la Parte A, seguro hospitalario. Esta parte de Medicare cubre la habitación del hospital, la atención de enfermería, las comidas, los medicamentos administrados como parte del plan de tratamiento y otros servicios, como fisioterapia o radiografías. Quienes tienen Medicare Original son responsables de un deducible ($1,600 en 2023). Los miembros de Medicare Advantage pueden enfrentar un copago por día, como $395 por los primeros cinco días, o una cantidad específica por estadía, como $500.

El estado de observación se incluye en el componente ambulatorio de Medicare, que es la Parte B, seguro médico. Hay códigos de facturación separados para la atención de observación real (cantidad de horas), servicios de médicos y practicantes, evaluación y otros servicios. Medicare.gov dice que una visita individual no puede superar el deducible del hospital, pero todas las visitas durante una estadía de observación pueden sumar considerablemente más.

Para aquellos que eligieron Medicare Original, los costos se aplican al deducible de la Parte B ($226 en 2023) y, después de alcanzarlo, hay un coseguro del 20%. Una póliza Medigap (seguro complementario de Medicare) ayuda a cubrir los costos. Aquellos con Medicare Advantage son responsables del costo compartido del plan.

2. Medicamentos recetados.

La Parte B no cubre los medicamentos recetados (generalmente autoadministrados) que obtiene en un hospital mientras se encuentra en estado de observación. Por razones de política y seguridad, los hospitales no permiten traer medicamentos desde casa, por lo que la farmacia del hospital debe suministrarlos. (Esto incluye el colesterol, la presión arterial o cualquier otro medicamento que tome todos los días).

Sin embargo, el Manual de beneficios de medicamentos recetados de Medicare señala que las farmacias institucionales, como las de los hospitales, se consideran fuera de la red para la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Eso significa que los planes de medicamentos de la Parte D no cubrirán los medicamentos durante una estadía de observación. Probablemente tendrá que pagar esos medicamentos y luego presentar un reclamo de reembolso. Cada plan de medicamentos tiene un procedimiento y un formulario. El costo compartido puede ser mayor. Si los medicamentos no están en el formulario del plan, es posible que su médico deba solicitar una excepción al formulario.

3. Atención en un centro de enfermería especializada (SNF).

Los beneficiarios de Medicare Original pueden necesitar una estancia de rehabilitación después de una cirugía mayor, como un reemplazo de cadera. Para calificar para la cobertura de Medicare, el paciente debe tener una admisión hospitalaria de tres días. Si los tres días en el hospital fueron para observación, Medicare no cubrirá la atención del SNF.

Algunos planes Medicare Advantage, pero no todos, eximen del requisito de estadía de tres días.

Aunque el estado de observación estaba destinado a estancias cortas, a principios de la década de 2010 hubo informes de estancias de tres días o más. Eso llevó a los Centros de Medicare y Medicaid a implementar algunos cambios. CMS dice que los servicios de observación, generalmente, no exceden las 24 horas y aquellos que exceden las 48 horas pueden estar sujetos a revisión médica. CMS también implementó un proceso de notificación. (Ver la siguiente pregunta).

Desde 2017, los hospitales deben proporcionar el Aviso de observación ambulatoria de Medicare (MOON) (otro gran acrónimo de Medicare) a quienes reciben servicios de observación en el entorno hospitalario durante más de 24 horas. Este aviso incluye un espacio para que el hospital indique los motivos para recibir atención de observación y las implicaciones.

Debes actuar antes de que te envíen a casa. Hable con su médico acerca de admitirlo como paciente hospitalizado, especialmente si su médico cree que puede estar en el hospital durante dos o más medianoches. También analice la importancia de la admisión si en el futuro tiene prevista una estancia en un SNF.

Una advertencia: aunque pueda convencer a su médico para que lo admita, sepa que la decisión está sujeta a cambios después del alta. Un comité de revisión de la utilización del hospital puede determinar que la estadía no cumplió con los criterios de admisión y el hospital aún no ha presentado el reclamo a Medicare.

Si se niega y no hay ningún representante que firme en su nombre, el personal del hospital que presentó el aviso firmará y certificará que usted recibió el aviso. No tendrá ningún impacto en su estancia de observación.

Más de un millón de beneficiarios de Medicare reciben atención cada año en estado de observación. Si parece que podría enfrentarse a circunstancias como la de Robert, hable de la situación con su médico. Utilice esta información para calmar sus nervios y guiar sus respuestas.