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joel corredor

Aug 16, 2023

“En observación” son tres palabras que pueden ser financieramente devastadoras y arruinar la jubilación de una persona.

Ningún tema genera más enojo y confusión entre los beneficiarios que el estado de observación: la estadía en el hospital que en realidad no es una estadía en el hospital.

¿Confundido? Este articulo es para tí.

¿QUÉ ES EL ESTADO DE OBSERVACIÓN?

Cuando está en el hospital, acostado en una cama de hospital, usando una bata de hospital, con un brazalete de identificación del hospital en su muñeca, comiendo comida del hospital y recibiendo atención de enfermería, se le puede perdonar que asuma que es un paciente hospitalizado formalmente admitido. ! Pero, en realidad, es posible que no lo admitan en absoluto. Es posible que en su lugar lo hayan puesto en estado de observación. Esta designación significa que:

•Estás oficialmente clasificado como paciente ambulatorio.

•Su médico no ha escrito una orden para su admisión como paciente hospitalizado.

•Los médicos del hospital todavía están “observando su condición” para decidir si debe ser admitido o dado de alta.

Un caso típico es el siguiente: una persona llega al servicio de urgencias de un hospital con dolores en el pecho. Los médicos del Departamento de Emergencias determinaron que no estaba sufriendo un ataque cardíaco, pero querían que pasara la noche para controlar su salud.

Pero en lugar de admitirla como paciente hospitalizada, el hospital la mantiene durante aproximadamente un día como paciente ambulatoria, a veces en una unidad separada pero a veces –y lo que es más confuso– en una habitación normal. Esto difiere de un paciente que a veces permanece en el departamento de emergencias durante muchas horas mientras el hospital espera que se abra una cama para pacientes hospitalizados.

¿Por qué Medicare tiene estado de observación?

Los hospitales están aumentando su estado de “observación” porque están recibiendo una mayor atención de los auditores a medida que las normas federales se endurecen para reducir las admisiones innecesarias y los pagos hospitalarios. En consecuencia, los hospitales están contraatacando siendo más estrictos a la hora de clasificar a los pacientes. El resultado puede ser facturas enormes e inesperadas si se encuentra en estado de observación.

¿CÓMO PUEDE AFECTAR MI COBERTURA EL ESTADO DE OBSERVACIÓN?

Su estado hospitalario (“paciente hospitalizado” o “ambulatorio”) afecta cuánto paga por los servicios hospitalarios (como radiografías, medicamentos y pruebas de laboratorio) y también puede afectar si Medicare cubrirá la atención que reciba en un centro de enfermería especializada ( SNF) después de su estadía en el hospital. La distinción entre el estado de paciente hospitalizado y el estado de observación (ambulatorio) es de vital importancia (tal vez incluso hasta el punto de costar varios miles de dólares) por tres razones:

La historia continúa debajo del video.

•El costo de su estadía en el hospital como paciente ambulatorio se pagará según la Parte B de Medicare, no según la Parte A. Por lo tanto, no será responsable del deducible hospitalario estándar de la Parte A ($1,600 en 2023). Pero según la Parte B, cada servicio que reciba requiere un copago del 20 por ciento. Y aunque el monto que paga por un solo servicio no puede exceder el monto del deducible de la Parte A, varios servicios diferentes pueden sumar mucho más que eso. Además, si no está inscrito en la Parte B, será responsable de pagar toda la factura del hospital de su bolsillo.

•La mayoría de los hospitales no permiten a los pacientes usar sus medicamentos recetados, pero los proporcionan y cobran el precio completo en la factura del hospital. Si tiene la Parte D u otra cobertura de medicamentos, debe pagarle al hospital por adelantado y ver si su plan de medicamentos le reembolsará el costo.

•Las reglas de Medicare requieren que usted permanezca en el hospital durante tres días completos consecutivos como paciente hospitalizado formalmente admitido antes de que Medicare cubra cualquier atención continua que necesite en un centro de enfermería especializada (SNF). Si está en estado de observación durante todo o parte de los tres días, Medicare no pagará nada por su estadía en un SNF. (Si está inscrito en un plan Medicare Advantage, es posible que no se aplique la regla de los tres días; consulte con el plan).

¿QUE PUEDES HACER PARA PROTEGERTE?

Esto es lo que puede hacer para tratar de evitar los cargos que pueden surgir como resultado de ser puesto en estado de observación si usted (o alguien a quien está cuidando) ingresa en el hospital:

•Pregunte sobre su estado cada día que esté en el hospital. Se puede cambiar (de hospitalización a observación o viceversa) en cualquier momento. A finales del otoño de 2016, el Congreso promulgó una ley que exige que todos los hospitales notifiquen formalmente por escrito a las personas si están siendo observadas para decirles que no son pacientes admitidos. Estos Avisos de observación para pacientes ambulatorios (MOON) de Medicare deben emitirse a los pacientes después de que hayan estado en estado de observación durante al menos 24 horas y dentro de las 36 horas posteriores a su ingreso al hospital. También debe proporcionar una justificación clínica para que lo mantengan en observación, aunque la razón declarada puede ser muy general (por ejemplo, “la condición del paciente necesita monitoreo”) en lugar de ser específica de su caso. Basta decir, ¿quién lee los avisos hospitalarios? Si no recibe este aviso, solicítelo.

•Pregunte a su médico si se justifica el estado de observación. Si no es así, pídale al médico que llame al hospital para explicarle las razones médicas por las que debe ser admitido como paciente hospitalizado.

•Examine otras opciones de atención continua. Si necesita rehabilitación u otro tipo de atención continua después de que le den el alta del hospital, pero descubre que Medicare no cubrirá su estadía en un centro de enfermería especializada porque estaba en estado de observación, pregúntele a su médico si califica para recibir atención similar en en casa a través del beneficio de atención médica domiciliaria de Medicare o atención cubierta por Medicare en un hospital de rehabilitación.

¿PUEDO APELAR MI CLASIFICACIÓN?

Un tribunal federal dictaminó el 24 de marzo de 2020 que los beneficiarios pueden apelar la clasificación bajo estado de observación y solicitar a Medicare que pague la atención de SNF posteriormente denegada desde 2009. El fallo del juez se aplica a usted si recibió tratamiento durante al menos tres días y una parte de eso se clasificó como estadía de observación, aunque puede apelar independientemente de la duración de la estadía si solo tuvo la Parte A o si pasaron más de 30 días entre la visita al hospital y el ingreso a un SNF. Los defensores de los beneficiarios de Medicare han aplaudido el fallo, que, por primera vez, otorgó un derecho de apelación específico a los beneficiarios de Medicare clasificados bajo observación.

¿La comida para llevar?

Antes de firmar cualquier documentación del hospital, sepa en qué estado ingresa y abogue por que se cambie el estado de observación si considera que no es apropiado dada la naturaleza de su visita. También vale la pena leer sobre las reglas de atención para pacientes hospitalizados y ambulatorios de Medicare para saber qué derechos tiene como paciente.

(Joel Mekler es un asesor senior certificado. Envíele sus preguntas sobre Medicare a [email protected]).

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